職工醫保和居民醫保，你想了解的都在這里了！

很多朋友非常關心基本醫保待遇和繳費，因為這關系到自己長期乃至終身的醫療保障。

我國基本醫保分為職工醫保和居民醫保，根據國家醫保局發布的《2024年全國醫療保障事業發展統計公報》，目前參保率鞏固在95%，構架起全球規模最大、覆蓋最廣的基本醫療保障網。

那么，職工醫保和居民醫保有什么區別？失業了醫保應該怎么交？退休了還需要繼續繳費嗎？還能享受和在職一樣的醫保待遇嗎？……今天，就把大家的疑問一次性說清楚！

一、職工VS居民醫保，都有哪些不同？

1.職工醫保

城鎮職工基本醫療保險（簡稱“職工醫保”）是國家強制性的社會保險制度，由用人單位和職工共同繳費，建立醫療保險基金，為參保人員提供基本醫療保障，覆蓋疾病、工傷、生育等醫療費用支持。

（1）覆蓋范圍

企業(國有、集體、外資、私營等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。

（2）繳費標準

“用人單位+個人”共同繳費，由單位按月代扣代繳，單位繳費比例按職工工資總額的8%（多數地區）繳納（大部分劃入統籌基金），個人繳費比例按本人工資的2%繳納（全部劃入個人賬戶）。

（3）靈活就業人員

可自愿參保，由個人全額繳費，無單位分擔。繳費標準按當地上年度社平工資的60%-300%，可在允許的基數區間內自己選低檔次；如果屬于困難群體，還可以向政府申請社保補貼。

（4）累計繳滿規定年限

多數地區男25-30年、女20-25年，退休后終身免繳費享受醫保待遇。

2.居民醫保

城鄉居民基本醫療保險?（簡稱“居民醫保”）是由政府主導、個人繳費與財政補貼共同籌資的基本醫療保險制度。個人自愿參保，非強制性。整合了原“新農合”與“城鎮居民醫保”，覆蓋?未參加職工醫保的全體城鄉居民，重點是減輕參保人員的大病醫療負擔，防止城鄉居民“因病致貧、因病返貧”的兜底保障。

（1）覆蓋范圍

農村居民、城鎮非從業居民（含老年人、未成年人）、各類全日制在校學生（含大中專學生）、靈活就業人員、新生兒等特殊群體。

（2）繳費標準

按年繳費（個人承擔+財政補貼）。2025年居民醫保個人繳費全國最低標準為400元/人/年，財政補助標準不低于670元/人/年.特殊群體（如低保、特困、孤兒等）可享受全額或部分資助。

簡單來說~

職工醫保：上班族的醫保，單位幫你交，保障更全面，門診+住院都有報銷，退休后待遇穩定，適合長期打工人。

居民醫保：全民兜底醫保，交得少，政府補得多，門診比例低，住院起付線高，但覆蓋面廣，適合學生、老人、自由職業者。

二、哪一種醫保的報銷待遇更好？

職工醫保和居民醫保均需在醫保定點醫療機構就醫，且執行國家統一的“三大目錄”（【醫保藥品目錄】【診療項目目錄】【醫療服務設施范圍目錄】）

比如醫保藥品目錄：甲類藥直接納入報銷基數；乙類藥先自付5%-20%，剩余部分再按比例報銷；目錄外/超適應癥藥全自費。

由于各地經濟發展水平、醫療資源分布、財政狀況等因素不同，具體醫保政策在報銷范圍、起付線、封頂線、報銷比例等方面存在明顯差異。下面以上海2025醫保年度（2025年7月1日-2026年6月30日）最新待遇為例進行說明，具體的醫保政策請查詢當地醫保局官網哦~

1.2025醫保年度上海職工醫保報銷待遇

上海市職工醫療保險待遇涵蓋范圍全面，包括五大類保障：門急診、住院、門診慢性病、大病保險、互聯網復診及配藥。

上海職工醫保統籌基金最高支付限額為65萬元，超過的醫療費用，仍由地方附加醫療保險基金支付80%，其余部分由職工自負。

2.2025醫保年度上海居民醫保報銷待遇

上海居民醫保待遇包括：門急診、住院、大病保險、門診慢特病。

大病保險年度最高支付限額為40萬元（報銷比例60%-65%），并對連續參保人員提供額外激勵。

除了上面講到過的，我把其它的差異點做了一個對比，方便大家理解。

！！敲黑板啦~

整體來說，職工醫保整體待遇是優于居民醫保的。職工醫保：繳費高、待遇好、終身保障；居民醫保：繳費低、覆蓋廣、適合過渡

三、哪類醫保最適合你？快來對號入座！

1.在職職工

職工醫保，待遇高，退休后終身保障。

2.靈活就業者

經濟允許情況下，推薦職工醫保，可累計年限，累計繳費年限與職工醫保互認，長期更劃算。

3.失業人員

職工醫保，失業期間繼續享受與在職職工相同的醫保待遇，醫保費用（含生育保費）由失業保險基金統一支付，個人不需要繳費。醫保代繳時限同步于失業保險金領取期限（最長不超過24個月），如失業金領取時限仍未就業，可選擇以靈活就業人員身份參加職工醫保或轉為居民醫保，需自行繳費。

4.學生/兒童

居民醫保，繳費壓力小，政府補貼大部分費用。

5.無業/低收入人群

居民醫保，繳費壓力小，政府全額補貼困難群體。

6.即將退休人員

如繳職工醫保，需關注累計繳費年限是否達到當地規定年限，如未達到，將會影響退休后職工醫保待遇享受，退休時未繳滿當地規定年限，有沒有補救辦法呢？

別擔心，這里給大家提供了三個補救方案供你選擇！

方案一：一次性補繳，維持職工醫保待遇。

方案二：繼續按月繳費，維持職工醫保待遇。

方案三：若不愿繼續繳納職工醫保費用，可選擇將職工醫保轉為居民醫保，但待遇水平會低于職工醫保。

綜上，給大家一些小建議：

1.提前做好醫保規劃

連續繳納醫保，避免斷繳，斷繳影響醫保待遇；職工醫保累計繳費年限關系到個人退休后能否享受醫療保險待遇的關鍵因素。

2.就醫時

一定要確認醫院是否為醫保定點，并優先選擇目錄內的藥品和項目，以最大化獲得醫保報銷。

3.如果不想受醫保限制可以選擇配置商業醫療險

醫保是兜底保基礎，醫保“三大目錄”對于就醫需求有所管控和限制，比如一些昂貴的進口藥、特殊醫療設備、特殊醫療服務等不屬于醫保目錄范圍，醫保不報銷。而商業醫療險：

?年度保障限額高達300萬-800萬

?就醫用藥不受藥械、診療項目和醫療服務醫保“三大目錄”的限制

?就醫可擴展至三甲醫院特需部/國際部/VIP部，高端醫療險還可開放私立醫院

所以，大家可以根據自身需求，選擇合適的商業百萬醫療險或中高端醫療險既能填補保障缺口，又能滿足“好醫、好藥、好服務”的醫療需求減少看病就醫的擔憂。

本文來源：太平洋產險湖北分公司