近日，中國太保旗下太平洋健康險與上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院達成創新合作，成功實現國際醫療互聯網醫院的數據直連直通。作為首家打通三甲公立醫院國際部互聯網門診對接的保險公司，太平洋健康險憑借其行業領先的科技與服務能力，開啟了醫療智慧服務的新篇章。

通過“太平洋保險e企福”小程序，患者可直通瑞金國際醫療互聯網門診，輕松完成預約掛號、商保直付授權、在線問診、處方繳費等一系列醫療服務。就診結束后，患者無需再提交繁瑣的事后理賠申請，就診數據即日回傳至保險公司，由保司自動完成直付理賠結算，真正實現“快賠、直賠、主動賠”，極大提升了患者的就醫體驗。

這一創新模式以科技金融為核心，以數據互通為特點，標志著太平洋健康險與公立醫院在支付結算合作上邁出了重要一步。

1.jpg政策鼓勵商保發揮支付端作用，深化商保醫保協同發展新范式

近年來，隨著醫保改革的持續深化和DRG/DIP醫保支付方式的逐步推廣，患者對高品質醫療服務的需求不斷增加。商業健康保險如何拓展保障深度和廣度，提升高品質醫療服務的可及性，緩解患者自費費用壓力，進一步提升商業健康險賠款支出在個人醫療支出中的占比，已成為行業發展的必然趨勢。同時，國家大力推進醫保商保數據互通的政策，以及科技賦能保險服務的不斷深化，為商業健康險與醫保體系的融合提供了有效支撐。

2024年國務院發布《關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》，明確提出要擴大健康保險覆蓋面，豐富商業醫療保險產品形式，推動就醫費用快速結算，探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息交互。《“十四五”全民醫療保障規劃》也強調，要支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用，并探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息共享。

深化醫險合作，拓展高品質醫療服務可及性

太平洋健康險持續深化與優質醫療機構的合作，積極探索“線上+線下”高品質醫療服務的創新模式，提升醫療服務的可及性與便利性。借助“太平洋保險 e企福”小程序，患者能夠輕松完成從保險權益查詢、瑞金醫院國際醫療互聯網門診預約，到診后直付理賠的全流程操作。就診數據實時同步，理賠周期大幅縮短至即日結算，這種創新模式不僅優化了醫療服務流程，還為患者提供了更便捷、高效、透明的理賠服務。

在與瑞金醫院的既往合作中，太平洋健康險已開通了線下直付就醫服務，并有現場駐院代表為患者提供就醫指導及直付理賠協助。此外，太平洋健康險也是首批與瑞金醫院普通部打通商保直付的商業保險公司，在與優質公立醫院對接方面先行先試。此次合作進一步拓展了直付理賠的應用場景，為國際醫療的線上問診提供了創新支付解決方案，開創了三甲醫院國際醫療部與健康險深度合作的先例，為商業健康險在多層次醫療保障體系中的作用提供了新的實踐范例。

科技賦能金融，驅動理賠風控智能智核

太平洋健康險深入貫徹中央金融工作會議精神，積極踐行金融“五篇大文章”，以“科技+金融”為核心理念，加速推動醫療健康保障體系的創新升級。通過大數據、云計算、人工智能等前沿技術，構筑理賠“智能內核”，實現了醫保與商保的無縫對接與同步結算。

從理賠風控的角度來看，數據直連極大優化了傳統理賠模式。即日數據同步和智能風控系統能夠精準識別理賠風險，降低欺詐風險，提升理賠效率和準確性。此外，通過與優質公立醫院的深度合作，太平洋健康險進一步完善了醫療費用的全流程管控，可以更精準監測合理且必要的醫療費用，為多層次醫療保障體系的可持續發展提供了有力支持。

太平洋健康險相關負責人表示：“此次合作不僅是保險科技的場景落地，更是健康生態的重構。我們從‘事后理賠’轉向‘全程健康陪伴’，致力于為客戶提供更加全面、貼心的“支付+醫療健康”綜合服務。通過數據直連和醫療生態融合，太平洋健康險不僅提升了理賠效率，更通過全程參與客戶的健康管理，實現了從疾病預防到康復護理的全病程管理。”

瑞金醫院相關負責人也對此次合作給予了高度評價：“公立醫院國際醫療服務不應局限于高端市場，更要成為醫療服務創新的試驗田。與商保的數據聯通，為國際醫療服務融合了支付端解決方案，可以讓更多患者更好地享受到高質量的醫療服務。”

未來，太平洋健康險將繼續攜手更多合作伙伴，推動科技金融與商保深度融合，為客戶提供更加優質、高效的健康保障服務，助力健康中國戰略的全面實施。