以案說險：附加醫保外醫療費用責任險淺析

一、案例簡介

2024年8月15日早上7時許，顧先生駕車與王女士駕駛的電瓶車相撞，導致王女士受傷，本次事故涉及醫療費用共計3萬余元，根據王女士提交的人傷材料中涉及醫保外用藥5000余元屬于交強險和商業車險第三者責任險的除外責任。由于顧先生為其愛車投保附加醫保外醫療費用責任險，對于醫保外用藥的金額得以獲賠。

二、案例評析

《機動車交通事故責任強制保險條款》第十九條：保險事故發生后，保險人按照國家有關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的約定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在交強險的責任限額內核定人身傷亡的賠償金額。

根據《機動車商業保險示范條款（2020 版）》第二章機動車第三者責任保險第三十條：保險人按照《道路交通

事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險的同類醫療費用標準核定醫療費用的賠償金額。第三十五條第四小款：超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險同類醫療費用標準的費用部分，保險人不負責賠償。附加醫保外醫療費用責任險的保險責任是在保險期間內，被保險人或其允許的駕駛人在使用被保險機動車的過程中，發生主險保險事故，對于被保險人依照中華人民共和國法律（不含港澳臺地區法律）應對第三者或車上人員承擔的醫療費用，保險人對超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險同類醫療費用標準的部分負責賠償。

三、服務提示

1.賠償順序方面。如涉及對方人傷，先從交強險中賠付，交強險的醫療費只賠償醫保范圍內用藥，當超出交強險保額時，剩下部分通過第三者責任險進行賠付，此時如投保三責醫保外醫療費用責任險才會起作用。

2.事故責任方面。如投保附加醫保外醫療費用責任險，在扣除交強險限額后，剩下部分按照交通事故賠償比例在第三者責任險及附加醫保外醫療費用責任險賠償。

3.賠償限額方面。附加醫保外醫療費用責任險有賠償限額。該限額可以由投保人和保險人在投保時協商確定。

4.責任免除方面。（1）在相同保障的其他保險項下可獲得賠償的部分，即不可重復獲賠；（2）所診治傷情與主險保險事故無關聯的醫療、醫藥費用；（3）特需醫療類費用。以上三種情況保險人不負責賠償。