工傷刷醫保卡報銷風險提示

工傷刷醫保卡報銷風險提示

【典型案例】：

某城鄉居民參保人員張某自述在家打掃衛生時不慎被重物掉落砸傷導致住院。醫保報銷核查人員在醫院調查時發現與其描述不符，走訪了解張某系某公司職員，在工作時搬運物品，不慎被掉落的物品砸到才導致受傷住院，屬于雇傭方責任。

【案例分析】

根據醫保相關規定，張某本次外傷住院不屬于城鄉居民醫保統籌基金的支付范圍。本案中參保人員虛構受傷地點和受傷經過進行醫保報銷申請，在申請報銷過程中被核查出實情，并未實際造成醫保統籌基金的流失，所以對參保人不進行行政處罰。

【風險提示】

《社會保險法》規定：下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

（六）國家、省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇到對經濟社會發展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。

如果是因工受傷產生的醫療費，要按工傷保險規定認定工傷，再向工傷保險經辦機構申請工傷報銷。在《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》對工傷進行了具體規定。工傷產生的醫療費用，應當從工傷保險基金中支付的，醫保基金不予支付。

來源自太平洋保險-PC官網