【以案說險】團意險傷殘理賠的適用標準

典型案例：

某單位在保險公司投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險。2020年5月29日，單位保單保障名冊內的員工王某工作期間不慎被機器弄傷了右手手指，隨后前往荊州市普愛醫院住院治療。

2020年8月，王某前往荊州某鑒定所進行傷殘鑒定。同年11月，王某向單位申請保險理賠。但保險公司工作人員收到其理賠資料后，卻告知投保單位王某提供的傷殘鑒定報告與保險合同中約定的標準不相符，需重新鑒定，投保單位表示不理解。此后經過工作人員耐心解釋保險條款及傷殘鑒定標準后，投保單位表示認可，并愿意協助保險公司與王某溝通重新鑒定。

案例分析：

王某工傷致殘后是按照《人體損傷致殘程度分級》出具的傷殘鑒定報告，但其單位投保的是建工團意險，適用的鑒定標準是《人身保險傷殘評定標準》，因此王某提供的傷殘鑒定報告不適用于團意險理賠，需重新鑒定。

政策依據：

合同依據：《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》約定，在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按保險單所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金。如被保險人的殘疾程度不在所附《給付表一》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任。

風險提示：

傷殘鑒定是指傷后傷殘程度鑒定，傷殘鑒定的范圍包括交通事故傷殘、工傷事故傷殘、意外傷害傷殘、打架斗毆傷殘等，即使傷情相同，但受傷場景不同、求償對象不同、法律關系不同，所對應的賠償金的計算方式和傷殘等級鑒定標準也不同。

《人身保險傷殘評定標準》是經中國保險行業協會聯合中國法醫協會擬定、保監會審批通過并備案的傷殘評定標準，應用于商業保險意外險領域殘疾給付的行業標準。

《職工工傷與職業病致殘等級分級》是由勞動部、衛生部、全國總工會共同制定的，適用于工傷賠償，即在工作時間、工作地點、因工作原因受到傷害，向用工單位索賠時適用的定殘標準。

    《人體損傷致殘程度分級》是由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯合出臺的，適用于侵權賠償，即侵權行為人對受害人進行賠償時適用的定殘標準。

    提醒各位消費者，同一份傷殘鑒定，并不適用于所有的保險險種理賠，因此建議投保人事先要看清合同條款，以免產生不必要的麻煩和損失。

來源自太平洋保險-PC官網