【以案說險】投保百萬醫療保險時勾選“有無社保”的區別

典型案例：

2020年1月，張先生在網上投保了一份百萬醫療保險，他在投保過程中看到投保頁面顯示“有社保”及“無社保”兩項勾選項目，因為選擇“有社保”帶出的保費明顯高于“無社保”，所以張先生毫不猶豫的勾選了“有社保”并支付了保費。

同年10月，張先生被診斷患有惡性腫瘤， 其在一年之內累計花費了30萬余元的醫療費。階段性治療結束后，張先生攜帶相關醫療憑證前往保險公司申請理賠。經核實，張先生并未繳納社保，故其治療時無法使用醫保對醫療費用進行報銷。根據百萬醫療保險條款規定，張先生在扣除保單約定的1萬元免賠后，只能按照60%的比例理賠，其最終共計獲賠18萬元。

張先生獲得賠款后認為保險公司實際賠付的金額和投保宣傳時的賠付金額有差異，遂提出異議。隨后，保險公司理賠員根據保險條款向張先生解釋了住院醫療險有社保和無社保的賠付比例，張先生才恍然大悟，稱當時沒注意所勾選的“社保”選擇。

案例分析：

首先我們需要知道的是“社保”是什么？“社保”主要指的是社會醫療保險，包括城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、新農合醫保以及大病保險等。接著我們再來了解一下醫療險投保為什么要分為“有社保”和“無社保”兩個版本？2019年11月12日，銀保監會發布了新修訂的《健康保險管理辦法》，辦法第二十四條明確規定了醫療險需要做有無社保的區分。

本案中的百萬醫療險屬于費用補償型保險產品，是相對于基本醫療保險而言的有力補充。作為投保人，在“有社保”的情況下，醫療費通過醫保報銷、扣減約定免賠額后，保險公司將按照100%比例賠償剩余醫療費；但如果投保人“無社保”，那么保險公司就需要多承擔原醫保可報銷的醫療費，因此在扣除約定免賠后就只能按照60%理賠。

政策依據：

法律依據：《健康保險管理辦法》第二十四條 保險公司設計費用補償型醫療保險產品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、基本醫療保險、其他費用補償型醫療保險等不同情況，在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區別對待。

合同依據：《個人高額醫療保險(H2020A)條款》2.6保險金計算方法 在本合同有效期內，被保險人因疾病或意外傷害經確診需要住院治療、特殊門診治療或住院前后的門急診治療的，對于在其投保計劃對應的指定醫療機構內進行上述治療發生的、合理且必要的醫療費用，即保險責任范圍內的醫療費用，按照如下公式計算每次就診應當給付的保險金：

（2）被保險人發生的醫療費用的有效金額=被保險人每次就診發生的合理且必要的屬于保險責任范圍內的醫療費用-被保險人從公費醫療、基本醫療保險、城鄉居民大病保險取得的醫療費用補償金額總和-被保險人從工作單位、本公司在內的商業保險機構等任何其他途徑取得的醫療費用補償金額總和。多次就診被保險人累計發生的醫療費用的有效金額等于單次就診被保險人發生的醫療費用的有效金額相加。

（3）免賠額：本合同所指免賠額均指年免賠額。在保險期間內，被保險人通過公費醫療、基本醫療保險和城鄉居民大病保險獲得的醫療費用補償，不可用于抵扣免賠額，但從工作單位、本公司在內的商業保險機構等任何其他途徑取得的醫療費用補償可用于抵扣免賠額。本合同的免賠額為1萬元。

（4）當某次就診保險責任范圍內的醫療費用>年免賠額余額時，本次賠付金額>0；當某次就診保險責任范圍內的醫療費用≤年免賠額余額時，本次賠付金額=0。

（5）賠付比例：如投保時被保險人有公費醫療或基本醫療保險，但本次就診時被保險人未使用公費醫療、基本醫療保險、城鄉居民大病保險，則該賠付比例為60%；在其他情況下，該賠付比例為100%。

風險提示：

消費者在購買醫療險產品時，應仔細閱讀投保須知及保障范圍，區分有無社保在購買及理賠時的差異，并根據自身實際情況對社保保障情況進行勾選，避免出險后發生理賠爭議。

來源自太平洋保險-PC官網