長沙醫(yī)療保險付費方案最新消息：全面實施總額控制付費方案。日前，國務院發(fā)文批準增加上海市、浙江盛湖南省等7省(區(qū)、市)作為綜合醫(yī)改試點，《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》在省委全面深化改革領導小組第十七次會議上審議通過。作為湖南省會，長沙市率先一步，配套綜合醫(yī)改方案，深化付費方式改革，全面實施總額控制付費方案。
“醫(yī)保改革和全體參保人員根本利益是相一致的，醫(yī)保付費方式改革有利于降低醫(yī)療費用，將有效減輕參保人員醫(yī)療負擔。”記者昨日從市人社局獲悉，全市醫(yī)保付費方式改革正穩(wěn)步推行。
一、背景：醫(yī)保付費方式改革是大勢所趨
近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，群眾的醫(yī)療服務需求得到極大的釋放，醫(yī)療費用快速上漲，其中醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)和增長情況存在一定的不合理因素。2010年至，我市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出分別增加了62%和4.71倍。但與此同時，參保人員的個人自付費用并沒有相應地降低，反而呈上升態(tài)勢，醫(yī)保基金使用效率亟待提高，這也成為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的難題。
自啟動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，國務院將醫(yī)保付費方式改革作為體制改革的重要任務，專門作了安排部署。人社、財政、衛(wèi)計等部委連續(xù)出臺推進醫(yī)保付費方式改革文件，要求開展醫(yī)保付費方式改革，實施總額控制付費方式。湖南省公立醫(yī)院改革試點方案中也明確提出要省市聯(lián)動開展公立醫(yī)院改革，推進醫(yī)保付費方式改革，建立以病種分值付費為核心的總額控制付費模式，出臺分級診療制度方案，嚴格目前不同級別醫(yī)院的職能，以單病種為主要標志，確定不同級別醫(yī)院的收治病種、費用水平、報銷比例、監(jiān)控方式和考核辦法，逐步建立分級診療新秩序。
市人社局相關(guān)負責人介紹：“醫(yī)保付費方式改革是中央、盛市根據(jù)當前醫(yī)改需要和醫(yī)保形勢，及時作出的、自上而下的重大部署，勢在必行。”記者了解到，目前北京、廣州、杭州、南昌、合肥、成都等大部分省會城市及眾多二級地市都已開展了醫(yī)保付費總額控制改革，總額控制付費方式已經(jīng)遍地開花。
二、啟動：穩(wěn)妥有序啟動付費方式改革
市人社局會同市衛(wèi)計委組織相關(guān)部門和醫(yī)療醫(yī)保專家，多次前往醫(yī)院調(diào)研，反復開展論證，制定方案草案，省人社廳組織了專題研究，先后修訂草案12次，報請市長辦公會審定通過后，出臺《長沙市基本醫(yī)療保險付費總額控制方案》，與分級診療方案、醫(yī)療服務價格調(diào)整方案一起，成為我市公立醫(yī)院改革方案的配套子方案。
今年3月17日，市委、市政府召開長沙市醫(yī)療保險付費方式改革動員大會，明確從2018年1月1日起正式實施總額控制付費方案，并進行全面的動員部署。省醫(yī)改辦、省人社廳對我市病種分值總額控制付費模式給予了充分肯定和積極支持，明確要求省市聯(lián)動改革，省醫(yī)保也將同步實施總額控制付費方式。
三、政策：對過度醫(yī)療進行約束
長沙醫(yī)保付費總額控制方案是以醫(yī)保基金的實際收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開透明”的方針，堅持“保障基本、公開透明、激勵約束、強化管理”的原則，建立以病種分值為核心，以“總量控制、額度分配、月度預撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)保總控體系。
“總額控制付費模式相對過去按項目付費方式有兩個重大變化。”市人社局相關(guān)負責人介紹，一是付費標準變了。總額控制的核心內(nèi)容就是病種分值支付，病種分值是以不同疾病的醫(yī)療費用關(guān)系為基礎，根據(jù)診斷治療情況賦予分值進行結(jié)算，體現(xiàn)“同病同城同價格”。當醫(yī)院存在合理治療或過度治療的差異時，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用也會有高有低。合理治療的，可以獲得比實際成本相對多的分配;過度治療的，只能獲得比實際成本相對少的分配，體現(xiàn)了對合理治療的激勵和對過度治療的約束。
二是結(jié)算辦法變了。過去是“病人先出院，醫(yī)保后結(jié)算”，總額控制實施“月度預撥、年度決算”，每月初醫(yī)保根據(jù)上一年度醫(yī)院月均基金支出情況，預撥醫(yī)院當月的醫(yī)療費用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實際收入進行年度決算，醫(yī)保支付從“結(jié)算式”走向“預算式”，從“后付制”走向“預付制”，有利于醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，促進醫(yī)院良性健康發(fā)展。
據(jù)悉，按照總額控制付費方式改革工作部署，我市目前共有228家協(xié)議醫(yī)院完成總額控制醫(yī)療服務協(xié)議簽訂工作，全面落實總額控制付費方案。
四、并重：兼顧醫(yī)療技術(shù)差異及價值
“醫(yī)保改革將最大程度地保證參保人員合理的醫(yī)療需求，同時保證醫(yī)院合理的經(jīng)營收入，并非常尊重醫(yī)療技術(shù)差異及價值。”市人社局相關(guān)負責人介紹。
針對大型公立三級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平較高、醫(yī)療設備先進、收治重癥和疑難雜癥患者較多、醫(yī)療費用相對較高的實際情況，總額控制方案中設置了四個合理的補償措施，確保醫(yī)院合理的醫(yī)療收益，保障參保人員的醫(yī)療需求得到滿足。
一是難度系數(shù)，對基金支出在該病種三級醫(yī)院當月平均基金支出1.5倍以上的病例，可酌情給予1.5的難度系數(shù);二是無對照病種，對并發(fā)癥、綜合征較多、費用較高的無對照病種病例，可根據(jù)其實際醫(yī)療費用情況比照基準病種核定病種分值;三是單列病例，對病情復雜、治療難度大、基金支出高的病例可申報單列病例，實施按項目付費;四是實施動態(tài)調(diào)整，在醫(yī)療保險運行實際情況出現(xiàn)變化，影響分值及難度系數(shù)的科學性和合理性時，經(jīng)醫(yī)療保險專家委員會審定，將酌情調(diào)整。另外，長沙市將建立醫(yī)保基金風險儲備金制度，每年年初提取基金實際收入的5%—10%作為風險儲備金，用于年中調(diào)整和年度決算。
五、意義：充分發(fā)揮醫(yī)保付費方式功能
醫(yī)保付費方式不僅具有支付功能，對醫(yī)療費用還具有引導作用、監(jiān)督作用和調(diào)節(jié)作用。改革的根本目的就在于通過醫(yī)保支付手段，發(fā)揮杠桿作用，控制醫(yī)療費用的不合理上漲，降低參保人員醫(yī)療費用，切實維護參保人員的醫(yī)療需求及醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效率，同時能對醫(yī)院形成良性的經(jīng)濟引導，鼓勵醫(yī)院通過加強管理、降低成本、提高質(zhì)量等方式，實現(xiàn)醫(yī)院的健康良性發(fā)展。